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音戸店 購読&試読&留守止め・お申し込み又はお問い合わせ


お申し込みありがとうございます。
フォーム内容を確認させていただいた後、ご連絡させていただきます。

■(※)が付いている項目は必須入力です。
■試読期間は開始日から7日間です。
■試読、留守止めをご希望の方は7番(購読期間)、18番(お支払い方法) の入力は不要です。
■留守止めをご希望の方は8番、9番、10番の留守止終了年月日をご入力ください。


1)ご要望事項
 (お問い合せ)
2)購読、試読、留守止めの選択(※)
3)購読希望誌(※)
4)開始年(※) 平成
5)開始月(※)
6)開始日(※)
7)購読期間(※)
■留守止めをご希望の方は留守止終了年月日をご入力ください。
8)留守止終了年(※)
平成
9)留守止終了月(※)
10)留守止終了日(※)
11)お名前(※)
12)お名前(ふりがな)(※)
13)郵便番号(半角英数)
14)ご住所(※)
(アパート、マンション号室までご記入ください)
15)電話番号(※)
16)FAX番号
17)Eメールアドレス(※)
18)お支払い方法 VISAカード MSTERカード

 

お客様からいただいた個人情報は、お客様への新聞の配達等を担当する
ASA(朝日新聞販売所)に連絡させていただき、ASAにおいて適切に管理致します。